En mayo de 2015, Trevor Butterworth, Director de Sense About Science USA, entrevistó a Ben Goldacre y a Síle Lane para hablar sobre la historia de la iniciativa AllTrials.
Alrededor de la mitad de los ensayos clínicos realizados nunca se han publicado.
Esta es la historia de la campaña para encontrarlos y arreglar la medicina.
«Me sentía como el portavoz de este enorme ejército de frikis sin derecho a voto», dijo Ben Goldacre. Es un día de primavera radiante en Oxford, una ciudad con una concentrada estimulación arquitectónica, y cómodamente nos instalamos, junto a Síle Lane, directora de campaña de Sense about Science, en una anodina oficina del Center for Evidence Based Medicine, donde Goldacre trabaja como investigador clínico.
La historia de AllTrials comienza realmente con un blog creado por Goldacre cuando era un joven médico en 2003. “Bad Science” fue un intento de explicar cómo la ciencia y la estadística funcionan realmente y cómo «los curanderos, las compañías farmacéuticas, los políticos y los malos periodistas» malinterpretan una y otra vez la ciencia y la estadística, dijo. Y tomó fuerza: «Por un lado, los medios de comunicación dominantes producían cosas que eran claramente erróneas y, por otro lado, simplificaban y no producían cosas estimulantes, interesantes y correctas», dice. Su blog adquirió seguidores y captó el interés del periódico The Guardian, el cual le ofreció una columna.
Captar a los pacientes
Síle Lane: Una de las cosas que hacemos en Sense about Science es recoger diferentes voces para hablar sobre cómo resolver los problemas. Inmediatamente se le ocurrió a Tracey que debía haber miles de participantes de ensayos clínicos que sintieran que querían que su participación contase para algo, que los resultados obtenidos gracias a su participación fuesen útiles. La gente en la oficina comenzó a pensar «¡Conozco a alguien que participó en un ensayo clínico! Voy a llamarle ahora y a preguntarles si realmente les importa esto». ¡Y sí que les importaba! Nos explicaron por qué con sus propias palabras y después pusimos sus voces a trabajar.
Comenzamos con una carta abierta a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) de parte de 50 personas que habían participado en ensayos clínicos. La carta decía así:
«Todos acordamos participar en los ensayos creyendo que ayudábamos a mejorar el conocimiento y los tratamientos. Ahora hemos comprendido que muchos participantes de ensayos han sido engañados. Las pruebas actuales muestran que, en general, alrededor de la mitad de todos los ensayos clínicos realizados nunca han sido publicados y esta proporción tan solo ha mejorado ligeramente en los últimos años. (…) Esto es peligroso y caro y un lastre para la buena medicina. Además, es una traición a nuestra confianza en la normativa sobre ensayos clínicos y a la confianza de las familias de aquellos pacientes que con un diagnóstico terminal se ofrecen voluntarios para los ensayos».
Los periódicos nacionales de Reino Unido se hicieron eco. Uno de los pacientes, Richard Stevens, apareció en “One Show”, el programa de la BBC en horario de máxima audiencia y más tarde otro paciente fue entrevistado por los informativos de Channel 4. Este fue el verdadero comienzo de la campaña, cuando los pacientes alzaron la voz públicamente y dijeron «Queremos que compartan nuestros datos, así que pónganse a ello».
Al mismo tiempo, habíamos comenzado una web (creada por diseñadores web voluntarios preocupados por el tema) con una petición. El texto de la petición surgió de una anterior conversación en la oficina de Sense about Science y decía lo siguiente:
«Todos los ensayos pasados y presentes deben registrarse y sus métodos y resultados deben publicarse al completo. Hacemos un llamamiento a los gobiernos, reguladores y a los organismos de investigación para que implanten medidas para conseguirlo».
A las dos semanas teníamos diez mil nombres en la petición. En el primer mes, veinte mil personas habían firmado.
Ben Goldacre: La petición fue un golpe salido de la nada para cualquiera que intentase fingir que le problema no existía. Lo hicimos de manera que fuera absolutamente imposible decir «Este problema ha sido solucionado», y lo hicimos de manera que fuera absolutamente imposible pretender que era un problema menor.
Síle Lane: Y no eran solo pacientes o miembros del público quienes se unían. Eran organizaciones que desempeñaban un papel en el informe de ensayos clínicos. Invertimos mucho tiempo antes de lanzar la campaña hablando con asociaciones profesionales y organizaciones investigadoras, como Wellcome Trust y el Medical Research Council. Y cuando firmaron, quedó patente que la campaña se estaba convirtiendo en un foco para aquellos que querían formar parte del cambio.
Ben Goldacre: Una gran inquietud que tenía la gente con respecto a la transparencia de los ensayos era «¿Y si se averigua que tengo un ensayo que debía haber publicado hace 12 años y no lo hice?». Nuestra respuesta era que, para bien o para mal, esa era la norma cultural del momento. Pero estamos cambiándolo y cualquiera que haga lo correcto se merece que le aplaudan. Cualquiera que se levante y diga: «Voy a luchar para que otra gente se una a mí en un intento por hacer lo correcto», se merece un reconocimiento.
Síle Lane: Aquellas fueron las conversaciones que teníamos con las primeras organizaciones que se unieron.
Ben Goldacre: Y esto es algo que solo Sense about Science podría haber hecho. Primero, ni en un millón de años podría haber hecho esto una persona o un grupo de personas en su tiempo libre. La presión efectiva para crear un cambio político y cultural es un trabajo. No es la guinda del pastel, es la masa madre, la actividad fundamental. Y es, evidentemente, lo que aportó Sense about Science. Aportaron conocimiento sobre cómo hacerlo y la capacidad de reclutamiento y supervisión de personas que lo hicieran.
Síle Lane: Pero no fue solo labor de SAS, por supuesto. Nos reunimos antes de lanzar la campaña con un grupo de académicos y editores que ya estaban inmersos en debates sobre la publicación de ensayos clínicos y se convirtió en el consejo directivo de la campaña. Estas personas tenían más conocimiento y contactos de los que uno se podía imaginar.
El punto de inflexión: GSK apoya AllTrials
Síle Lane: Hubo, por supuesto, un acontecimiento inesperado que cambió la campaña: GSK se unió. De repente, todos los argumentos de otras compañías que decían «Este cambio no es necesario y nunca ocurrirá» perdieron su sentido. Fuimos capaces de decir: «Mirad, un grande de los vuestros dice que quiere ser parte de esto».
Ben Goldacre: Al mismo tiempo, había mucha gente que decía: «GSK ha ocultado datos y dañado a pacientes a lo largo de años». Nosotros respondimos: «Sí, correcto, como todas la compañías, como los investigadores académicos de ensayos clínicos».
Es interesante la forma en que la gente tiende a hablar de transparencia como si fuese un problema de la industria cuando los ensayos que no pertenecen a la industria cumplen igual de poco a la hora de publicar los resultados. Es un problema universal. Creo que la razón por la que todo el mundo se centra en la industria es muy sencilla: cuando te diriges a los académicos y dices «todos los ensayos deberían publicarse y es un escándalo que no ocurra y repercute negativamente sobre el cuidado del paciente», ellos dicen «sí, ya lo sé, es probable que tengas razón».
Pero cuando te diriges a la industria, pasan al ataque: «¡Eres un charlatán que quiere publicar el historial clínico de la gente en internet! ¡Se destruiría la innovación de la noche a la mañana! En cualquier caso, este problema no existe y, ¿por qué tienes que chillar tanto?» y «voy a demandarte, y ya hay una ley al respecto, y eres tonto por no saber que esta ley existe, y verás en el artículo 43 apartado B apartado 17, y aquí hay 20 páginas que dicen que…». Se comportan como niños.
Pretenden que el problema no existe y te difaman, y por eso captan la atención. Por eso son el foco de todo. Y después le dan la vuelta y se congracian diciendo: «sabemos que la transparencia es importante para nuestros clientes y estamos trabajando en colaboración con todos nuestros socios en la industria para asegurar que se progresa en este importante asunto».
Cuando GSK firmó, la gente ya no podía pretender que el problema no existía y es lo más importante que podía haber hecho.
Y sí, algunos blogueros y doctores reaccionaron de forma negativa diciendo: «no debería tener ninguna relación con esta gente». Y estaría totalmente de acuerdo: GSK ha hecho cosas terribles. Pero también creo que la gente puede cambiar de opinión, aunque sea en ciertos temas o cambiar sus prioridades; creo que la gente debe trabajar unida para arreglar los problemas graves. El hecho de que GSK firmase estableció un puente en un gran hueco de empatía, actuó como símbolo de ‘esto no es un problema menor’ y fue un duro golpe para la negación de la industria. No estoy seguro de que nadie, en ninguna de las partes, entendiese lo que suponía.
Síle Lane: Cuando se unieron a la campaña, además de decir «creemos que algo debe cambiar» anunciaron los pasos prácticos que habían decidido tomar para favorecer ese cambio. Anunciaron que iban a empezar a poner a disposición pública los resultados desde que se habían constituido como empresa, en el 2000, y estaban dispuestos a tratar temas como los recursos que conllevaría, las fechas que estaban manejando, cuánto tiempo lleva preparar un Informe de Ensayo Clínico para su publicación, los elementos básicos de la transparencia. A eso me refiero con hacer la campaña real.
Europa y los 300 lobbies
Síle Lane: El siguiente escalón de la campaña era trabajar con miles de nuestros seguidores sobre la ley europea de ensayos clínicos.
Ben Goldacre: Eso llevó mucho trabajo preliminar.
Síle Lane: Se estaba revisando la normativa sobre ensayos clínicos de 2002, y, aunque había algunas cosas sobre transparencia en ensayos clínicos en el nuevo borrador, la ley estaba llena de lagunas. Pensamos que teníamos que hacerlo bien porque este documento sería la ley sobre publicación de ensayos clínicos en Europa durante la próxima década o más. Justo después de que GSK se uniera a la campaña Glenis Willmott, eurodiputada británica en el Parlamento Europeo llamó a la oficina y dijo: «Voy a trabajar en esto, uníos a mí».
Ben Goldacre: Hemos tenido mucha suerte. Además, coincidencias de la vida, ¡la mano derecha de Glenis estaba haciendo un máster a tiempo parcial en Salud Pública en la Universidad en la que yo estaba trabajando!
Síle Lane: Bueno, la suerte es algo que se consigue. Si no estuviéramos haciendo esto, ella no habría acudido a nosotros. La política europea era un mundo desconocido para nosotros y Glenis y su equipo nos ayudaron a comprender la situación y de qué podíamos disponer. Pero en ese momento teníamos 20 000 personas que habían firmado la petición de AllTrials, organizaciones como la European Public Health Association y la Organización de Consumidores Europea (BEUC). Por lo que teníamos una base de apoyo europea que podíamos movilizar llegado el momento.
También aprendimos que la industria farmacéutica tenía más de 300 lobbies en los pasillos del poder en Bruselas, ¡300! ¡Haciendo presión contra la transparencia y por el statu quo! Cuando nos enteramos, pensamos. «bueno, hasta aquí hemos llegado». Nosotros no somos 300, no estamos en Bruselas y no somos un lobby.
Pero no todo es lo que parece. Miles de seguidores contactaron con sus eurodiputados para decirles ellos mismos por qué se preocupaban sobre la transparencia en los ensayos clínicos. Hubo cartas de médicos, de pacientes, de personas cuya madre tenía diabetes que decían: «Esto me importa». Y finalmente cinco o seis de esos eurodiputados nos comunicaron que esas cartas marcaron una diferencia. Aquellas cartas ayudaron a derribar los argumentos que les llegaban de los lobbies farmacéuticos.
A lo largo de todas las fases del proceso de reforma de la ley, nosotros y nuestros seguidores continuamos presionando. Supuso mucho trabajo, pero conseguimos brindar una estructura y una dirección a las personas y los grupos que apoyaban esta petición. Cuando llegó el momento de la última votación, el voto en favor de más transparencia fue prácticamente unánime. El resultado es una ley que no es perfecta, pero está bastante bien.
Ben Goldacre: Es muy importante destacar que gran parte del éxito de la campaña se debe a que existe gente buena en puestos importantes que públicamente no puede parecer que hablan contigo, pero que te citan en el bar de un hotel para asegurarse de que están haciendo las preguntas adecuadas. Del mismo modo, existen personas a menudo en puestos medios o menores dentro de organizaciones que piensan «esto está por encima de mí, pero creo que si lo pido o si puedo presionar un poco podría ascender». Siempre hay alguien dentro de la organización que desencadena la acción en este tipo de cosas y nadie sabrá nunca el esfuerzo que tuvo que hacer para que esto continuara.
Síle Lane: Lo que hizo la campaña, en realidad, fue proporcionar a las personas que ya estaban hablando de esto y haciendo algo por ello, el apoyo y el coraje para continuar.
Ben Goldacre: Les dimos pruebas y un enfoque estratégico. Dijimos: «Esto es exactamente lo que podría hacer tu organización en este momento para que esto se produzca. Esta es la oportunidad a la que podría unirse tu organización».
Síle Lane: De eso se trata una campaña.
La Organización Mundial de la Salud
Síle Lane: La OMS fue otro importante hito para la campaña. Durante más de una década, la OMS ha dicho que todos los ensayos clínicos deben registrarse. En 2014 decidió que necesitaba establecer su postura respecto a los resultados de ensayos clínicos por primera vez.
Ben Goldacre: Merece la pena decir que algunas buenas personas en la OMS decidió un día que esto es algo importante y útil y que la OMS podía dar un paso al frente en beneficio de los pacientes y comenzaron a trabajar hacia ello en su despacho.
Síle Lane: La OMS publicó un borrador el pasado invierno. Fue un buen comienzo, en él se afirmaba que los resultados de ensayos deben publicarse en un margen de un año desde el final del ensayo; sin embargo, no decía nada de los resultados de ensayos pasados, lo cual era una lástima, porque la mayoría de medicamentos que se utilizan hoy en día fueron analizados en ensayos hace décadas. Nosotros, por supuesto, agradecíamos la declaración de la OMS, pero animamos a nuestros seguidores a escribir a la OMS diciendo «no está mal, pero creemos que podrían mostrar una postura más firme».
Varios meses después, en abril de 2015, publicaron su postura final. Fue fantástico. Hacía un llamamiento al registro de todos los ensayos clínicos, presentes y pasados, y a la publicación de sus resultados en un año desde su finalización; que es exactamente lo que hemos dicho que debe pasar.
Al mismo tiempo, la OMS publicó las cavilaciones tras su nueva postura en un artículo de la revista PLOS Medicine, en el que hacían un llamamiento a legisladores, empresas, académicos, consejos de investigación institucionales, universidades, financiadores (todos aquellos que desempeñan un papel en esto) para que asumieran el reto en su propia jurisdicción y lo hicieran posible.
Y aquí es cuando Ben aparece y dice «esto se consigue realizando auditorías y comparando», que es exactamente lo que hará el próximo escalón de la campaña.
«Simplemente no se debería poder realizar ensayos clínicos hasta que uno no pone los resultados de sus anteriores ensayos a disposición del público»
Ben Goldacre: Una auditoría es la herramienta más sencilla que tenemos en medicina. De residente te lo graban en el cerebro. Estás obligado a hacer una auditoría cada pocos años sobre tiempos de espera, tasas de infección y tienes que responder a preguntas de respuesta múltiple sobre ello, pero son útiles y muy sencillas: defines el estándar, realizas la auditoría para ver si lo cumples y después lo revisas. Observas quién lo está haciendo bien y quién no, revisas las tendencias de tiempo y después intentas y mejoras y vuelves a auditar.
Lo que necesitamos es una auditoría actualizada, constante y regular sobre todos los ensayos, con la que diremos: «aquí están los ensayos realizados, aquí los ensayos que han publicado sus resultados, aquí los que no». Cuando se hace eso, se crean varios resultados importantes. Para empezar, se puede apuntar a ensayos concretos; pero si se audita de forma sistemática a través de todos los ensayos de todos los registros también puedes decir: «las siguientes compañías son las mejores o las peores ocultado datos». Puedes decir: «los siguientes fármacos son los mejores o los peores según los datos retenidos. Los siguientes académicos son los mejores o los peores según los datos retenidos. Las siguientes instituciones son las mejores o las peores según los datos retenidos».
Esta información tiene valor práctico. Si las personas no están rindiendo correctamente, y presuponemos buena fe, pueden aprender de las que rinden correctamente y comparten todos los resultados de ensayos. Este tipo de cosas deberían ser consideradas para la financiación a la investigación y por los legisladores. Es una métrica tan obvia.
Tras la auditoría, la segunda cosa en la que debemos invertir el dinero, y me refiero al mundo de la medicina, es en sensibilización y concienciación: todo aquel implicado en la realización de un ensayo clínico necesita asegurarse de que se registra. Y finalmente, necesitamos que las personas sepan que cualquiera puede publicar los resultados de forma gratuita en clinicaltrials.gov. Allí no hay ninguna limitación, por lo que tampoco hay excusas. No importa si el ensayo se hizo en Bélgica o en Azerbaiyán o Papúa Nueva Guinea o Chicago o Nueva York o Londres; puedes subir los resultados a clinicaltrials.gov, y deberías. Además, publicar los resultados allí no impide publicarlos posteriormente en una revista para cobrar y mejorar el currículum como científico. De nuevo, la gente debe saberlo. No son cosas triviales. Comunicarlo de forma universal sería fácil, pero tendría una enorme repercusión. Es de locos no dedicar un poco de dinero a que la gente publique todos los resultados, tras gastar millones en cada ensayo.
Pero eso es solo el comienzo. Los Comités de Ética deben decir a todo el mundo que solicita la realización de un ensayo clínico: «¿Ha publicado los resultados de todos sus ensayos que finalizaron hace más de 12 meses?». Y si la respuesta es «No», no deberían permitirle acercarse a más pacientes. Simplemente no deberían dejarle dirigir más ensayos clínicos hasta que publiquen los resultados de sus anteriores ensayos. Ha traicionado la confianza que aquellos pacientes depositaron en él como investigador; Los pacientes no participan en ensayos por el beneficio comercial de la empresa, ni por los méritos, ni por la formación del investigador; los pacientes que participan en ensayos clínicos lo hacen para mejorar la base de pruebas para futuros pacientes como ellos. Si no se publican los resultados, se ha abusado de ellos.
También deberíamos proporcionar medidas de rendimiento para financiadores gubernamentales. Y deberían utilizarse, deberían estar diciendo: «vamos a retener un 20% de su financiación hasta que lo publique. No le vamos a dar otra beca si no publica su último ensayo».
Y, por supuesto, los médicos quizás querrán pensárselo dos veces antes de utilizar un tratamiento de una compañía con un registro de seguimiento deficiente de transparencia, especialmente si existe otro tratamiento que parece igual de bueno de una compañía más fiable. Esta información puede utilizarse para mejorar la atención del paciente de forma directa e inmediata. Y no es cara de conseguir.
La auditoría política
Ben Goldacre: Todo eso es desarrollo. Costará, pero la política es más fácil de medir. De nuevo, es importante premiar la buena práctica y premiar a personas avanzadas y que intentan hacer lo correcto. Por lo que hacemos una auditoría política. Desarrollamos un patrón de referencia de transparencia que podría aplicarse a la industria farmacéutica. Observamos si una empresa registra todo sus ensayos, desde cuando comparte sus resultados, si audita su propio cumplimiento interna o externamente, si se comprometen a publicar resultados, etc. Y después aplicamos un sistema de puntuación para ordenar los resultados.
Este es un importante ejercicio porque, como ya vimos antes, GSK dificultó que la gente pudiera decir «Esto es imposible».
Y lo que hallamos fue que todo lo que decimos que debería hacer la industria (todo lo que le pedimos que haga) ha sido realizado por al menos una empresa. Nadie es perfecto, pero todo lo que dijimos que debía de hacerse lo hizo al menos una organización, lo que significa que…
Síle Lane: … todo el mundo puede hacerlo. El objetivo de nuestra auditoria no es solo distinguir lo bueno de lo malo y señalar con el dedo, sino dar una imagen clara de cuáles son las mejores prácticas, cómo se implantaron y qué compañía lo hizo. Tendremos todos los detalles que podrán ser recogidos y utilizados por cualquiera. Y AllTrials no tiene solo la intención de cambiar la industria farmacéutica; intentaremos asegurarnos de que se aplique este conocimiento a todo el ecosistema de la financiación de la investigación: mundo académico, gobierno, financiadores ajenos a la industria.
Ben Goldacre: Será divertido.
Síle Lane: En algún punto, habremos auditado todo el ecosistema y presentaremos un conjunto de las mejores prácticas que cualquiera podrá recoger y utilizar en sus propios sectores como solicitó la Organización Mundial de la Salud.
El público lo entiende
Ben Goldacre: Una vez, en una noche muy larga con algunos médicos, estuve jugando a un juego sobre qué prácticas actuales verán con asombro las futuras generaciones, del mismo modo en que ahora nos asombra la sangría medieval. Realmente pienso que este problema será una de ellas; la forma en la que hemos dejado que los resultados de tantos ensayos clínicos se pierdan. Perjudica a los pacientes, no tiene sentido, en absoluto. Dirigir un ensayo clínico es una labor costosa. Son unos diez mil dólares por paciente, y nos gastamos ese dinero específicamente porque queremos excluir el sesgo de nuestros hallazgos y conseguir las respuestas más exactas.
Esa es la clave. No realizas un ensayo sobre si un paracaídas te salvará la vida si saltas de un avión. Y no necesitas hacer un ensayo sobre tratamientos que obviamente funcionan. Realizamos ensayos, invertimos dinero, porque queremos afinar la práctica médica; estamos intentando detectar los cambios discretos en los riesgos y beneficios de nuevos tratamientos frente a anteriores. Son dos cosas realmente sorprendentes para muchas personas ajenas al mundo sanitario: primero, la mayoría de tratamientos nuevos solo son ligeramente mejores que lo que había antes y, segundo, aun así es realmente útil, en toda una población.
Pero como estamos detectando pequeñas diferencias entre un tratamiento y otro, necesitamos ser completamente higiénicos con nuestros datos. Por eso utilizamos la asignación aleatoria en los ensayos, análisis justos y sin sesgos; y hacemos esos ensayos (gastamos millones y millones de dólares en cada ensayo) porque queremos algo mejor que «bien, soy médico y lo he intentado, y parece que mis pacientes se están recuperando». Por lo que gastamos todo este dinero para eliminar el sesgo; y tras gastar millones, cientos de millones, miles de millones de dólares cada año en ensayos con asignación aleatoria específicamente para eliminar el sesgo… dejamos que todo el sesgo y el error vuelvan a inundarnos porque hemos permitido que un tercio, la mitad, de todos los ensayos se oculten ilegal y sistemáticamente de médicos, investigadores y pacientes.
No tiene ningún sentido. Es de locos. Viajo por todo el país dando charlas al público general sobre esto y lo entienden enseguida. Si puedo explicárselo a ellos en menos de cinco minutos, ¿por qué sigue existiendo el problema?
¿En qué lado de la historia quieres estar?
Ben Goldacre: Este es un tema que se ha conseguido esquivar. En parte porque es tan absurdo que cuando intentas escribir o hablar o presionar sobre él, la gente cree que debes de estar loco y que no es posible que exista tal problema. Pero al mismo tiempo, también se ha protegido de un escrutinio del público y los políticos por ser un poco simplón; se requiere de un poco de lectura hasta llegar a la locura del tema. Así que se ha esquivado. Pero lo que creo que es importante comunicar a los enemigos de la transparencia es que no nos iremos y que no estamos solos. Creo que si hemos conseguido algo, es hacer que este tema sea imposible de esquivar.
La resistencia es imprudente, creo. Existe una enorme e inevitable trayectoria política hacia una mayor transparencia en toda la sociedad y en la medicina clínica. Va a pasar con ensayos clínicos y pasará retrospectivamente, incluyendo los resultados del pasado. Sin duda. Ya no es sostenible resistir. La gente que lo haga más rápido y mejor saldrá premiada; y aquellos líderes realmente estarán mejorando la atención del paciente, sea desde la industria o desde el mundo académico.[/fusion_text]